Medici di Medicina Generale · KDIGO 2024

Nefrologia pratica
per il tuo ambulatorio.

Criteri di invio, interpretazione degli esami, red flag da riconoscere, farmaci nefrologici e gestione condivisa — tutto in un posto.

📨 Quando inviare 🔬 Interpretare gli esami 🚨 Red flag 💊 Farmaci nefrologici 🤝 Gestione condivisa
Calcolatori rapidi
🧮 eGFR (CKD-EPI) 📊 ACR / proteinuria 💊 Checker farmaci IRC 🩸 Controllo PA 🔩 TSAT / ferro
📨 Criteri di invio

Quando inviare
al nefrologo?

Le indicazioni di seguito sono basate sulle linee guida KDIGO 2024 e sulle raccomandazioni della Società Italiana di Nefrologia. In caso di dubbio, il contatto diretto con il nefrologo è sempre preferibile all'attesa.

Invio ordinario

Funzione renale ridotta

  • eGFR < 30 ml/min/1.73m² confermato a 3 mesi
  • eGFR 30–59 con progressione documentata
  • IRC in paziente < 50 anni
  • Causa di IRC non chiara dopo iter di base
Invio per proteinuria

Perdita proteica persistente

  • ACR > 300 mg/g (macroalbuminuria) confermato
  • Proteinuria > 1 g/24h
  • Sindrome nefrosica (proteinuria > 3.5 g/die + edemi)
  • Microalbuminuria che non risponde ad ACE-i/ARB in 3 mesi
Invio per progressione

Declino rapido della funzione

  • Calo eGFR > 5 ml/min/anno
  • Calo eGFR > 25% in 12 mesi rispetto al baseline
  • Ematuria persistente + proteinuria (sospetto glomerulonefrite)
  • IRC associata a ipertensione resistente (> 3 farmaci)
🔬 Interpretazione esami

Come leggere
gli esami renali

Una guida rapida ai valori chiave — cosa monitorare, con quale frequenza, e quando agire.

Parametro Valore / Stadio Azione raccomandata Frequenza follow-up
eGFR > 60 ml/min G1–G2 Monitorare se fattori di rischio (DM, HTA, familiarità) Annuale
eGFR 45–59 ml/min G3a Ottimizzare PA, glicemia; iniziare ACE-i/ARB se proteinuria Semestrale
eGFR 30–44 ml/min G3b Valutare invio nefrologo; monitorare Hb, K+, bicarbonato, PTH Trimestrale
eGFR < 30 ml/min G4–G5 Inviare al nefrologo — pianificazione TRS (dialisi / trapianto) Con nefrologo
ACR (albumina/creatinina) < 30 mg/g A1 Nessuna azione specifica renale Annuale se DM/HTA
ACR 30–300 mg/g A2 Iniziare o ottimizzare ACE-i/ARB; target PA < 130/80 Semestrale
ACR > 300 mg/g A3 Inviare al nefrologo se non già in follow-up Con nefrologo
Potassio 3.5–5.0 mEq/L Normale — rivalutare se cambia dieta o terapia Con eGFR
Potassio 5.0–5.9 mEq/L Lieve Ridurre apporto K+; revisione farmaci (ACE-i, ARB, SGLT2i, betabloccanti) Ravvicinato
Potassio > 6.0 mEq/L Urgenza ECG immediatamente — trattare o inviare in PS a seconda del quadro Immediato
Emoglobina in IRC < 10 g/dL Anemia Escludere carenza di ferro (TSAT < 20%); valutare ESA con nefrologo se > G3 Con nefrologo
🚨 Red flag

Segnali da
non perdere

Situazioni che richiedono contatto urgente con il nefrologo o invio diretto al Pronto Soccorso.

📉

Calo rapido della funzione renale

Creatinina raddoppiata in meno di 3 mesi, o calo eGFR > 25% senza causa evidente (disidratazione, FANS, contrasto).

🚱

Oliguria o anuria improvvisa

Diuresi < 400 ml/24h — escludere ostruzione urologica. Se non risolta in poche ore: PS o consulenza urgente.

⚡

Iperkaliemia grave

K+ > 6.0 mEq/L: ECG immediatamente. Se onde T a tenda, QRS allargato o aritmie — PS senza attesa.

🫧

Sindrome nefrosica acuta

Edemi generalizzati + urine schiumose + proteinuria > 3.5 g/die. Invio nefrologo urgente per sospetto glomerulonefrite.

🩸

Ematuria macroscopica

Escludere causa urologica (cistoscopia). Se ematuria + proteinuria: sospetto nefritico — consulenza nefrologica urgente.

🔴

Ipertensione maligna

PA > 180/120 mmHg con danno d'organo acuto (retinopatia, encefalopatia, AKI). Ricovero d'urgenza.

In caso di dubbio: il contatto telefonico diretto con il nefrologo di riferimento è sempre preferibile all'attesa del prossimo appuntamento ambulatoriale. Una valutazione rapida può evitare la dialisi d'urgenza.
💊 Farmaci nefrologici

I farmaci che
prescrive il nefrologo

Cosa sono, perché vengono usati e cosa monitorare — una guida pratica per il medico di famiglia che li trova in terapia.

Lokelma® (patiromer / SZC)
Sodio zirconio ciclosilicato · Chelante del potassio
Nefrologico
Indicazione Iperkaliemia cronica in IRC, specialmente in pazienti in terapia con ACE-i, ARB o finerenone che non possono sospendere il farmaco.
Meccanismo Scambia K+ con Na+ nel tratto GI riducendo l'assorbimento intestinale di potassio.
Monitorare Potassio sierico dopo 1–2 settimane dall'inizio o da ogni modifica di dose. Attenzione a ipokaliemia se superdosato.
Note Separare di almeno 3 ore da altri farmaci orali (può ridurne l'assorbimento). Non sospendere senza consultare il nefrologo.
Sevelamer (Renagel® / Renvela®)
Chelante del fosfato · Non a base di calcio
Nefrologico
Indicazione Iperfosfatemia in IRC avanzata (G4–G5) e in dialisi. Riduce l'assorbimento intestinale di fosfato alimentare.
Meccanismo Resina cationica che lega il fosfato nel lume intestinale impedendone l'assorbimento. Non apporta calcio.
Monitorare Fosforo sierico e PTH. Può ridurre i livelli di alcune vitamine liposolubili nel lungo termine.
Note Va assunto durante i pasti. Separare di 1–2 ore da fluorochinoloni e levotiroxina. Dose decisa dal nefrologo in base al fosforo.
Rocaltrol® (calcitriolo)
Vitamina D attiva (1,25-diidrossivitamina D3)
Nefrologico
Indicazione Iperparatiroidismo secondario a IRC — quando il rene non riesce più ad attivare la vitamina D. Usato spesso insieme a un chelante del fosfato.
Meccanismo Forma attiva della vitamina D che non richiede attivazione renale — sopprime direttamente la secrezione di PTH.
Monitorare Calcemia e fosforemia ogni 1–3 mesi. Rischio di ipercalcemia se dose troppo alta o fosforo non controllato.
Note Non confondere con la vitamina D comune (colecalciferolo) — il rocaltrol è già attivo. Non aumentare la dose senza controllo della calcemia.
SGLT2 inibitori
Dapagliflozin · Empagliflozin · Canagliflozin
Nefro + Cardio + Diab.
Indicazione IRC con proteinuria (indipendentemente dal diabete), HFrEF, diabete tipo 2. Rallentano significativamente la progressione renale (CREDENCE, DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY).
Soglie eGFR Dapagliflozin: avviare se eGFR ≥ 25, continuare fino a dialisi. Non iniziare se eGFR < 25 ma non sospendere se già in terapia.
Monitorare Calo eGFR iniziale (emodinamico, atteso e reversibile), infezioni genitali, chetoacidosi euglicemica (raro ma grave).
Note Sospendere in caso di chirurgia, digiuno prolungato, malattia acuta grave. Non sospendere routinariamente per lieve riduzione eGFR.
Finerenone (Kerendia®)
Antagonista selettivo del recettore mineralcorticoide (MRA) non steroideo
Nefro + Cardio
Indicazione IRC associata a diabete tipo 2 con proteinuria (ACR ≥ 30 mg/g) e eGFR ≥ 25 ml/min. Riduce progressione IRC e rischio cardiovascolare (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD).
Differenze da spiro Maggiore selettività per il recettore mineralcorticoide — minor rischio di ginecomastia e impotenza rispetto allo spironolattone. Profilo di sicurezza migliore in IRC.
Monitorare Potassio sierico a 4 settimane dall'inizio e dopo ogni modifica di dose. Non iniziare se K+ > 5.0 mEq/L. Lokelma può permettere di mantenerlo in terapia.
Note Non associare ad ACE-i + ARB contemporaneamente (duplice blocco RAAS). Evitare forti inibitori CYP3A4 (ketoconazolo, itraconazolo). Non sospendere senza consultare il nefrologo.
🤝 Gestione condivisa

MMG e nefrologo:
chi fa cosa

La gestione della malattia renale cronica è un lavoro di squadra. Ecco i punti chiave di raccordo.

💉

Ipertensione e
target pressori

  • Target PA: < 130/80 mmHg in IRC con proteinuria (KDIGO 2024)
  • Prima scelta: ACE-i o ARB (non combinare i due)
  • Se eGFR cala < 30% entro 4 mesi da ACE-i: non sospendere, consultare nefrologo
  • Diuretici tiazidici: meno efficaci se eGFR < 30 → preferire furosemide
🍬

Diabete e
IRC

  • SGLT2i: rallentano IRC indipendentemente dal controllo glicemico
  • Metformina: ridurre a 1g/die se eGFR 30–45; sospendere se < 30
  • GLP-1RA (semaglutide, liraglutide): sicuri in IRC, beneficio cardiovascolare
  • HbA1c target: 7–8% in IRC avanzata (rischio ipoglicemia aumentato)
⚠️

Farmaci da
gestire con cura

  • FANS: evitare uso cronico — anche topici se eGFR < 30
  • Mezzo di contrasto iodato: idratazione pre/post; sospendere metformina 48h
  • Antibiotici: adeguare la dose a eGFR (gentamicina, vancomicina, nitrofurantoina)
  • Allopurinolo: ridurre dose se eGFR < 30 (rischio sindrome da ipersensibilità)
📅

Pianificazione
a lungo termine

  • eGFR < 20: inviare per preparazione alla terapia sostitutiva (accesso vascolare / dialisi peritoneale / trapianto)
  • Vaccinazione: anti-HBV, anti-pneumococcica e anti-influenzale raccomandate in IRC
  • Anemia renale: valutare ESA se Hb < 10 g/dL dopo correzione del ferro
  • Follow-up condiviso: MMG gestisce PA e farmaci; nefrologo esami specialistici e dose-aggiustamenti

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